Esclerosis lateral amiotrófica

Las primeras señales y síntomas de la ELA pueden no ser notados porque son muy leves o tenues como espasmos musculares, calambres, rigidez o debilidad. Con el tiempo, las personas afectadas pueden tener trastornos del habla y, más tarde, dificultad para masticar o tragar (disfagia). Muchas personas con ELA se vuelven desnutridas porque tienen dificultad para alimentarse. Conforme pasa el tiempo y la enfermedad avanza los músculos se debilitan y los brazos y las piernas comienzan a parecer más delgados con menos músculos (atrofias). La persona afectada pierde su fuerza y la capacidad de caminar teniendo que usar silla de ruedas. Más adelante no pueden usar las manos y brazos y la respiración se vuelve difícil porque los músculos del sistema respiratorio se debilitan y puede haber insuficiencia respiratoria. El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la dificultad para respirar es de 3 años (2 a 10 años) pero hay casos en que dura muchísimos años.  

Más o menos el 20% de las personas con ELA pueden tener un tipo de problema que se llama demencia frontotemporal (DFT), que es un trastorno cerebral progresivo que afecta a la personalidad, la conducta y el lenguaje. Los cambios en la personalidad y el comportamiento pueden hacer que sea difícil para las personas afectadas para interactuar con los demás de una manera socialmente apropiada. Los individuos que desarrollan ambas condiciones son diagnosticados de ELA-DFT.

Más o menos 90% de los casos son esporádicos, lo que quiere decir que no hay otros casos en la familia. En estos casos parece haber variaciones genéticas que aumentan la chance (susceptibilidad) de desarrollar la ELA y factores ambientales que la desencadenan. Entre los posibles factores ambientales se incluyen: ^[3]

• El estrés oxidativo: Desequilibrio entre las moléculas que contienen oxígeno y la capacidad del cuerpo para convertirlos a la forma menos tóxica.
• La disfunción mitocondrial: Las anormalidades en las mitocondrias, que son las estructuras celulares que donde ocurre la producción de energía, pueden resultar en la progresión de la ELA.
• Las anormalidades del sistema inmune
• La toxicidad del glutamato: En ALS la sustancia conocida como glutamato (uno de los neurotransmisores del sistema nervioso central que transporta señales entre las células nerviosas) parece a acumularse en los espacios alrededor de las células nerviosas después de que termina su función de señalización, causando problemas a las células nerviosas en sus proximidades. De hecho, el efecto del  riluzol (Rilutek), se basa en la reducción de los niveles de glutamato.
• Exposición a sustancias tóxicas tales como la exposición a la bacteria conocida como cianobacteria, que viven en arenas del desierto y en algunos lagos. Esta bacteria esta relacionada al aumento de la incidencia de la ELA en los veteranos de la Guerra del Golfo que fueron expuestos cuando inhalaban el polvo de la arena con la bacteria.

El 10% restante de los casos de ELA son familiares. ELA familiar puede causada por mutaciones en diversos genes y el patrón de herencia varía dependiendo del gen que esta alterado.^{[2] [3]}

Los genes relacionados con la ELA se pueden dividir en los genes causantes, que son aquellos que cuando están mutados causan la enfermedad y en genes de susceptibilidad genética, que aumentan el riesgo de tener ELA.

Han sido descritos más de 20 genes, de los cuales, mutaciones en cuatro genes,  SOD1, TARDBP, FUS y C9orf72, causan más de 50% de los casos familiares. Las mutaciones en el gen SOD1 causan más o menos el 20% de todos los casos de ELA familiar y más o menos el 3% de la ELA esporádica.[133] La ELA se puede dividir en varios sub-tipos dependiendo del gen mutado.

Las mutaciones en los siguientes genes (y en otros no incluidos aquí) pueden aumentar la susceptibilidad a tener ELA:[133]^[5][135]

• ANG
• DCTN1
• NEFH
• PRPH
• SMN1
• SMN2

Para una lista actualizada (en inglés) de los tipos de ALS, incluyendo los genes y tipo de herencia respectivos por favor visite Online Mendelian Inheritance of Man (OMIM), un catálogo electrónico de genes humanos y enfermedades genéticas. Este recurso fue desarrollado por el Centro Nacional para la Información de la Biotecnología (NCBI) y contiene información del texto y de referencia. Debido que la información que se encuentra disponible en OMIM, es compleja recomendamos que usted la discuta con un médico.

La grande mayoría (90%) de los casos de ELA no son hereditarios y ocurren en personas en que no hay otros casos en la familia. El 10% de los casos son familiares, y se cree que sean causados por mutaciones en uno de los varios genes asociados con ELA. La forma de herencia en los tipos de ELA familiar varía dependiendo del gen que este alterado.^[2]

La mayoría de los casos familiares se heredan de forma autosómica dominante, y se encuentra un padre o madre que también es afectado(a). Cuando una persona con una forma autosómica dominante de la ELA tiene hijos, cada hijo tiene un riesgo de 50% (1 de 2) de heredar la copia mutada del gen y, por lo tanto, de tener ELA.

La enfermedad también puede heredarse de forma autosómica recesiva. En la herencia autosómica recesiva, ambas copias del gen causante de la enfermedad (una copia heredada del padre y otra de la madre) deben tener estar mutadas para que la persona tenga ELA.  Tanto el padre como la madre de una persona afectada con una enfermedad autosómica recesiva tienen una copia alterada del gen, y se conocen como portadores. Los portadores no tienen ningún signo o síntoma de la enfermedad. Las formas autosómicas recesivas de la ELA pueden confundirse con las formas no heredadas (esporádicas) debido a que, por lo general, no hay otros casos en la familia.

En casos raros, la ELA se hereda de manera dominante ligada al cromosoma X que en general solo afecta a los hombres.

Algunos individuos que heredan una mutación que causa ELA nunca tienen la enfermedad, aunque la razón para esto no está clara.^[2]

No hay ninguna prueba que pueda dar un diagnóstico definitivo de ELA, aunque la presencia de señales de deterioración de las neuronas motoras superiores e inferiores en una sola extremidad constituye una fuerte indicación. Más bien, el diagnóstico de ELA está basado primordialmente en los síntomas y señales que el médico observa en el paciente y en una serie de pruebas que apartan otras enfermedades que pueden dar señales y/o síntomas parecidos. Los médicos obtienen el historial médico completo y generalmente realizan un examen neurológico a cada cierto tiempo para saber si los síntomas se están empeorando progresivamente.^[6][7]

Los exámenes que se piden (exámenes de laboratorio, electromiografía, exámenes de imagen y otros) se hacen para apartar las enfermedades parecidas.^[6][7] Vea una lista de las enfermedades que son similares a la ELA (diagnósticos diferenciales).^[6]

A pesar de todos los avanzos de la medicina todavía existen errores en el diagnóstico en aproximadamente 5-10% de los casos.

La Federación Mundial de Neurología del Grupo de Investigación en Enfermedades de la Neurona motora tiene varios criterios de diagnóstico denominados "El Escorial“. Básicamente incluye:^[6][7]

• Señales que indican problemas con neurona motora inferior, vistos por el examen clínico y el examen electrofisiológico (electromiografía) 
• Señales de problemas con la neurona motora superior en el examen clínico 
• Progresión de las señales y los síntomas de la enfermedad 
• Ausencia de hallados en exámenes de imagen, estudio del líquido cefalorraquidiano (LCR) examen electrofisiológico y estudios serológicos que sugieran que sea otra enfermedad

La electromiografía puede mostrar el envolvimiento de las regiones afectadas aunque no haya señales o síntomas todavía.

Las neuronas motoras son las células nerviosas localizadas en el cerebro, el tallo del cerebro, y la médula espinal, que sirven para el control y comunicación entre el sistema nervioso y los músculos voluntarios del cuerpo. Los mensajes de las neuronas motoras cerebrales (llamadas neuronas motoras superiores) son llevados a las neuronas motoras en la médula espinal (llamadas neuronas motoras inferiores) y de allí a cada músculo en particular. En la ELA, tanto las neuronas motoras superiores como las inferiores se degeneran o mueren y dejan de enviar mensajes a los músculos. Como no pueden funcionar, los músculos se van debilitando y se gastan (atrofia) y se contraen (fasciculaciones). Con el tiempo, se pierde la capacidad cerebral para comenzar y controlar el movimiento voluntario.^[2] Vea una imagen del sistema nervioso.

El examen microscópico del cerebro que muestran la degeneración de las neuronas motoras y la pérdida de los axones y de la mielina en los tractos cortico espinales.^[8][1]

Se recomiendan los siguientes exámenes para apartar enfermedades similares:^[1]

• Resonancia magnética del cerebro y la medula espinal 
• Exámenes de sangre, especialmente para apartar enfermedades autoinmunes o síndromes paraneoplásicas (auto-anticuerpos) 
• Exámenes del líquido cefalorraquídeo para apartar infecciones o esclerosis múltiple 
• Biopsia del nervio o musculo si se considera que es indicado 
• Exámenes para apartar intoxicación por metales pesados cuando se sospecha que la persona fue expuesta

Un trabajo reciente sugiere que un examen de imagen llamado “tomografía” puede ser un examen de diagnóstico y de pronóstico temprano útil para ELA.^[8]

El examen genético del gen SOD1 se puede hacer cuando hay casos de la enfermedad que tienen historia de otro pariente afectado en la familia o una historia familiar incompleta, incluyendo la muerte de un pariente joven.^[1] Genetic Testing Registry ofrece una lista de laboratorios que hacen este examen.

El órgano que regula el uso de medicamentos y de alimentos en los Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA), recientemente aprobó un medicamento para el tratamiento de la enfermedad, llamado Riluzole (Rilutek). Se cree que el Riluzole reduce el daño a las neuronas motoras mediante la disminución de la liberación de glutamato. Ensayos clínicos han mostrado que el medicamento prolonga la supervivencia varios meses, y mejora algunos problemas que interfieren con la calidad de vida como dificultades para tragar o para respirar. Sin embargo, el Riluzole no puede revertir el daño ya hecho a las neuronas motoras, y los pacientes que toman el fármaco deben ser monitoreados por que puede dañar el hígado o tener otros posibles efectos secundarios.^[5]

Otro medicamento llamado Edaravone (Radicava) fue aprobado por el FDA en  2017 sobre la base de un ensayo clínico de seis meses que demostró que el edaravone redujo el deterioro del funcionamiento cotidiano relacionado con la esclerosis lateral amiotrófica. El medicamento se administra mediante infusión intravenosa (en general, entre 10 y 14 días seguidos, una vez al mes) y los efectos secundarios pueden comprender hematomas, alteraciones en la marcha, urticaria, inflamación y dificultad para respirar. El edaravone contiene bisulfito de sodio, que puede provocar reacciones alérgicas graves en las personas sensibles al sulfito.^[9]

Otros tratamientos para la ELA buscan aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes (cuidados paliativos) y pueden necesitar la intervención de varios profesionales de la salud, como médicos, farmacéuticos, terapeutas físicos, terapeutas ocupacionales y del habla, nutricionistas, trabajadores sociales, y enfermeras especializadas en cuidados paliativos. Estos profesionales pueden desarrollar un plan individualizado de terapia médica que haga con que los pacientes sean lo más independiente posible y estén cómodos.^[7] 

• Los médicos pueden prescribir medicamentos para ayudar a reducir el dolor y la fatiga, aliviar calambres musculares, controlar la espasticidad, y reducir el exceso de saliva y flema. También pueden ser necesarios medicamentos para la depresión, trastornos del sueño, y el estreñimiento.
• Los fisioterapeutas pueden ayudar a mejorar la independencia y la seguridad de los pacientes a lo largo de la progresión de la ELA.
• Los terapeutas ocupacionales pueden sugerir dispositivos como rampas, aparatos ortopédicos, andadores y sillas de ruedas que los pacientes conserven su energía y mantengan su movilidad.
• Los terapeutas del habla pueden desarrollar un programa que beneficia a las personas con ELA que tienen dificultad para hablar.
• Los nutricionistas pueden orientar a los pacientes y sus cuidadores sobre cómo preparar y planificar las comidas numerosas y en pequeña cantidad que deben darse durante todo el día para que proporcionen suficientes calorías, fibra y líquido y cómo evitar los alimentos que sean difíciles de tragar.
• Los terapeutas especializados en cuidados respiratorios pueden ayudar a los cuidadores de los pacientes con la operación y manutención de las máquinas de respiración (respiradores o ventiladores) que ayudan al paciente a respirar.
• Los trabajadores sociales ayudan a los pacientes, familias y cuidadores con los desafíos médicos, emocionales y financieros de la ELA.
• Enfermeras de atención domiciliaria (o del hospicio) especializadas en cuidados paliativos trabajan en conjunto con los médicos de los pacientes para asegurar que reciban el manejo adecuado y ayudan a los familiares y cuidadores en general a cuidar mejor al paciente enseñándoles las técnicas de alimentación y movilizando los pacientes para evitar contracturas o problemas de piel que pueden surgir si están siempre recluidos en el lecho.