Anemia aplásica

Los síntomas de la anemia aplásica varían dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de los recuentos sanguíneos. Las señales y los síntomas específicas incluyen las siguientes:^[1][4][3]

• Números bajos de glóbulos rojos (anemia): Puede manifestarse como palidez, dolor de cabeza, palpitaciones, ritmo rápido del corazón, sensación de falta de aliento, fatiga o inflamación en los pies.
• Niveles bajos de plaquetas (trombocitopenia): Puede manifestarse como sangrado de las encías, sangrados por la nariz, o sangrado en los órganos internos y moretones en la piel.
• Glóbulos blancos bajos (neutropenia): Puede manifestarse como infecciones, infecciones recurrentes, o llagas en la boca.

El diagnóstico de anemia aplásica se hace con la aspiración y biopsia de médula ósea. La medula ósea es la parte interna de los huesos donde están las células madre que dan origen a las células de la sangre como glóbulos rojos, glóbulos blancos, y plaquetas. De forma general se observa que:^[5]

• La médula tiene menos células de todos los tipos y el espacio óseo está compuesto de células de grasa y estroma de la médula
• Las células hematopoyéticas que hay tienen forma normal
• No hay células malignas ni áreas endurecidas (fibrosis)
• No hay células grandes (no es megaloblástica)

En la anemia aplásica moderada la celularidad de la médula ósea es <30 % y en la anemia aplásica severa hay <25% de la celularidad normal. En las anemia aplásica por lo menos dos de los tres elementos sanguíneos (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) se encuentran por debajo de la normal.^[5]

De forma general el tratamiento de la anemia aplásica puede incluir:^[1][5][6] 

• Retirar todos los agentes que puedan ser tóxicos para el paciente
• Cuidados de apoyo
• Transfusión de sangre
• Antibióticos
• Trasplante de células hematopoyéticas (en el que se usan células madre de un donante y que también se conoce como trasplante de células madre sanguíneas o trasplante de médula ósea)
• Terapia inmunosupresora, para los pacientes con anemia aplásica grave o anemia aplásica muy grave, en la que se usan medicamentos que suprimen la inmunidad. 
• Medicamentos: En el pasado se usaban corticoides pero en la actualidad las medicinas más usadas son la combinación de la globulina antitimocito (un tipo de gammaglobulina que es derivada del suero del conejo o del caballo) y ciclosporina. Otros medicamentos incluyen factores de crecimiento hematopoieticos (eltrombopag), agentes antineoplásicos o agentes quelantes (que eliminan el exceso de hierro del cuerpo).

No se recomienda hacer transfusiones de sangre y plaquetas en los pacientes que se van hacer trasplante de células hematopoyéticas porque puede resultar en sensibilización (ya que si se va hacer un trasplante, haberse hecho muchas transfusiones antes aumenta los riesgos de tener rechazo del trasplante).

El trasplante de células madre sanguíneas o hematopoyéticas puede ser la primera opción en pacientes de hasta 40 años de edad o en pacientes de 50 años que estén en buen estado de salud y tienen un pariente donante de medula ósea que sea compatible.^[5]

Para deteminar la compatibilidad se determinan los factores llamados antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés). Los antígenos leucocitarios humanos son proteínas que se encuentran en la superficie de la mayoría de las células y forman el tipo de tejido de una persona. Cada persona tiene un número de pares de antígenos HLA que son heredados y por eso es más fácil que los donantes compatibles de HLA estén en la misma familia del paciente.^[6]  

La compatibilidad HLA entre el donante y el receptor sirve para saber si el trasplante funcionará. Para que haya buena compatibilidad los seis antígenos HLA deben ser iguales (una compatibilidad 6 de 6). Algunos centros en los que se hacen trasplantes ahora requieren una compatibilidad de alta resolución, en la cual se hace más análisis de los tipos de tejido.^[5][6]

Algunos expertos han recomendado tratamientos conforme la edad del paciente:^[5]

Pacientes menores de 20 años: El tratamiento indicado en estos pacientes es el trasplante de células hematopoyéticas, que se hace tan pronto se encuentre un donante compatible, que cura la enfermedad en más o menos el 60% a 70% de los casos. 

Pacientes con edad entre 20 a 50 años: Si la salud es buena y hay un hermano donante compatible el trasplante de células hematopoyéticas es la primera opción de tratamiento. Si no se dispone de un donante adecuado o si hay riesgos del trasplante, el paciente puede ser tratado con eltrombopag y medicamentos inmunosupresores.

Pacientes con más de 50 años de edad: Para estos pacientes se recomienda la terapia inmunosupresora y no el trasplante porque la enfermedad aguda de injerto contra huésped, en que las células del donante atacan el cuerpo del receptor del trasplante, puede ser un problema muy serio en esta edad. Para la inmunosupresión en pacientes con AA moderada, grave o muy grave se hace la globulina anti-timocitos (ATG) junto con ciclosporina y corticoides.

Pacientes mayores de 60 años: No tienen una buena respuesta a la terapia inmunosupresora. El tratamiento se hace con globulina anti-timocitos (la dosis se basea en si hay o no otros problemas, riesgo de infección, y la capacidad de tolerar la globulina anti-timocitos).

Visite el siguiente enlace del Programa Nacional de Donación de Medula Ósea para leer más sobre el tratamiento: http://bethematch.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=1208

Las opciones de tratamiento para los pacientes que no responden al tratamiento con globulina anti-timocitos y ciclosporina y que no pueden hacerse trasplante de células hematopoyéticas incluyen:^[5][6]

• Alemtuzumab (un anticuerpo que se dirige contra antígenos de linfocitos y otras células inmaduras de la sangre)
• Eltrombopag: Agonistas del receptor de trombopoetina
• Ciclosfosfamida en altas dosis
• Alemtuzumab junto con ciclosporina: Se ha tenido buenos resultados aunque pueden haber muchas infecciones por lo que los pacientes deben ser monitoreados y se debe usar preventivos como valganciclovir y cotrimoxazola
• Trasplantes de células de sangre del cordón umbilical

Estos pacientes pueden beneficiarse de participar en ensayos clínicos y estudios de investigación.

Tratamientos aprobados por la FDA

Los medicamentos enumerados a continuación han sido aprobados por la Administración que regula el uso de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) en los Estados Unidos como productos huérfanos para el tratamiento de esta afección. Conozca más productos huérfanos.

Eltrombopag (Marca: Promacta) - Fabricado por Novartis Pharmaceuticals Corp.
Indicación aprobada por la FDA en noviembre de 2018: El eltrombopag (Promacta) fue aprobado en combinación con una terapia inmunosupresora estándar para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos y pediátricos de 2 años de edad y mayores con anemia aplásica grave. En agosto de 2014 este medicamento se aprobó para el tratamiento de pacientes con anemia aplásica grave que no han tenido una respuesta suficiente al tratamiento inmunosupresor.
MedlinePlus

La evolución clínica en la anemia aplásica depende de la gravedad de los problemas de sangre (grados de severidad) y de la edad del paciente.

En relación al grado de severidad, la anemia puede ser moderada, grave o muy grave:^[5]

Anemia aplásica moderada: 
Número de células de la médula ósea <30% del valor normal, o menos de 50% del número normal de células en la biopsia de la medula ósea.

Disminución de por lo menos dos de los tres tipos de células de la sangre.

Anemia aplásica grave:
Biopsia de la medula ósea muestra menos de 25 % del número de células normales o biopsia de la medula ósea que muestra menos de 50% del número normal de células siendo que <30% de las son células hematopoyéticas.

Por lo menos dos de los siguientes criterios: recuento absoluto de reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) <40.000 / microlitro; recuento absoluto de neutrófilos (células blancas) <500 / microlitros o recuento de plaquetas (celulas da sangre que previenen el sangrado) <20.000 / microlitro. 

Anemia aplásica muy grave:
Se considera muy grave si se cumplen los criterios para la anemia grave y el número de células blancas es <200 / microlitros.

El pronóstico también es influenciado por la edad, siendo mejor en pacientes menores de 50 años. La gravedad de la enfermedad en los pacientes de mayor edad se debe principalmente a infecciones o sangrados. La mayoría de las infecciones comienzan en la piel o en el tracto gastrointestinal.