Síndrome de Goodpasture

Las señales y los síntomas relacionados con la enfermedad pulmonar pueden incluir:^[1]

• Sangrado de la nariz (hemoptisis), que aparece antes de la enfermedad de riñón, en 75% de las veces y está presente en 82%-90% de los adultos
• Tos (40%-60% de los casos)
• Dificultad para respirar (disnea) en más o menos 57%-72% de los casos
• Palidez (el signo clínico más común)
• Ruidos en los pulmones (crepitantes y ronquidos)
• Soplo en el corazón (20-25% de los casos)
• Hígado aumentado de tamaño (hepatomegalia)
• Hinchazón (edema)

El diagnóstico temprano de la hemorragia pulmonar es muy importante, ya que es la principal causa de muerte prematura en pacientes con enfermedad anti-MBG.

Las señales y los síntomas relacionados con la enfermedad del riñón (enfermedad  renal) pueden incluir:^[1]

• Sangre en la orina (hematuria)
• Proteína en la orina (proteinuria)
• Función renal anormal
• Presión arterial alta (hipertensión): Puede estar presente, pero no es muy común (reportado en 17.4% de los pacientes adultos y poco común en los niños)

Todavía no se sabe mucho sobre la causa del síndrome de Goodpasture. Se cree que sea una enfermedad autoinmune causada por una combinación de factores genéticos (predisposición genética) y factores ambientales (como el humo del cigarrillo, los hidrocarburos inhalados, y los virus).^[3]

En las enfermedades autoinmunes, el cuerpo produce anticuerpos que atacan sus propios tejidos. En el caso del síndrome de Goodpasture, los anticuerpos se forman contra una proteína llamada colágeno. El colágeno está presente en muchos tejidos del cuerpo. En el síndrome de Goodpasture, el colágeno en los alvéolos (pequeños sacos de aire en los pulmones) y en los glomérulos (las unidades de filtración del riñón) es atacado por los auto-anticuerpos que se conocen como anticuerpos anti-MBG. El daño de los alveolos resulta en sangrado en los pulmones, en la nariz, y en el esputo y problemas para respirar y/o tos. El daño en los glomérulos del riñón lleva a los problemas del riñón como la presencia de sangre y proteínas en la orina e insuficiencia renal.^[5]

La predisposición genética al síndrome de Goodpasture envuelve el sistema de antígeno leucocitario humano (HLA). El sistema HLA sirve para ayudar al sistema inmunológico a conocer la diferencia entre lo que es propio del cuerpo y lo que es externo al cuerpo. Los antígenos de leucocitos humanos determinan el tipo de tejido de una persona. Uno tiene una pequeña serie de antígenos HLA que hereda de sus padres. La mitad de los antígenos HLA compatibles son heredados de la madre y la otra mitad es heredada del padre.^[6][5]

Se observan las siguientes características de los antígenos HLA y el síndrome de Goodpasture:^[3]

1.  Un determinado antígeno HLA, HLA-DR15 (que antes se llamaba HLA-DR2), se encuentra en 88% de los pacientes con el síndrome de Goodpasture, en comparación con el 25-32% de la población general.
   
2. Las personas con síndrome de Goodpasture que tienen dos tipos de antígenos HLA, HLA-B8 y HLA-DR2, tienden a tener un peor pronóstico.
3. Se cree que los antígenos HLA, HLA-DR7 y HLA-DR1, proporcionan alguna protección contra el desarrollo del síndrome de Goodpasture.

En los pacientes con hemorragia pulmonar y hallazgos urinarios (proteinuria, proteína en la orina, o hematuria, sangre en la orina) indicativos de una glomerulonefritis aguda, la detección de anticuerpos anti-MBG en la sangre permite al médico hacer un diagnóstico de certeza. La biopsia de riñón es el mejor método para la detección de anticuerpos anti-MBG en los tejidos y se debe hacer en todos los casos o por lo menos cuando hay alguna duda del diagnóstico.^[3][2]

En el microscopio se puede ver una alteración que se conoce como glomerulonefritis en la que hay proliferación de muchas células del riñón y formación de cicatrices conocidas como semi-lunas (por su aspecto de media luna) o un hallado característico en el examen llamado microscopia por inmuno fluorescencia en que hay una deposición linear de la IgG en los capilares de los glomérulos.

Los pacientes en los que el diagnóstico de hemorragia pulmonar todavía no está claro deben hacerse broncoscopia.^[3]

En los niños, la característica más consistente es 'glomerulonefritis' con anticuerpos anti-MBG o identificación de IgG en la inmunofluorescencia. Las características clínicas incluyen mal funcionamiento renal grave en todos los pacientes y hemorragia de pulmón en la mitad de los casos.^[1]

Es esencial diagnosticar rápidamente la hemorragia pulmonar, ya que esta es la principal causa de muerte prematura cuando no se trata.^[3][1]

El tratamiento de elección es la plasmaféresis en combinación con prednisona y ciclofosfamida. Los tres objetivos principales para el tratamiento son:^[3][1][2]

1. Retirar rápidamente anticuerpos circulantes, principalmente por la plasmaféresis. Se realiza plasmaféresis para cambiar el plasma en la sangre. El plasma es la parte líquida de la sangre que no contiene células. Una vez que se extrae el plasma, se vuelve a agregar plasma fresco o un sustituto de plasma a la sangre.
2. Dar medicamentos que ocasionan la inmunosupresión (corticosteroides, como prednisona, y ciclofosfamida) para evitar que haya producción de anticuerpos. En los niños, la plasmaféresis se realiza junto con corticoides y ciclofosfamida. La duración del tratamiento inmunosupresor varía pero es típicamente 6 meses para los corticosteroides y 3 meses para ciclofosfamida.
3. Retirar los agentes ambientales que puedan haber iniciado la producción de anticuerpos, por ejemplo fumar.

Tras el alta hospitalaria, los pacientes necesitan tener visitas periódicas por bastante tiempo para el monitoreo de la función renal y del tratamiento. Si la función renal no vuelve,  se continúa haciendo plasmaféresis hasta que se pueda hacer el trasplante renal. Se recomienda dejar de fumar y / o cambiar de medio ambiente si los pacientes están expuestos a hidrocarburos en la ocupación de ellos porque puede haber más recurrencias.^[2]

Con un tratamiento adecuado y temprano, con plasmaféresis, corticoides, y agentes inmunosupresores, el pronóstico ha mejorado mucho. La supervivencia del paciente depende del grado de insuficiencia renal en el comienzo de la enfermedad (fase aguda). Los pacientes que sobreviven el primer año con función renal intacta generalmente son curados. Los pacientes con enfermedad de moderada a grave que no necesitan hacer diálisis (un tratamiento para limpiar la sangre) en el comienzo, generalmente responden al tratamiento y la recuperación se mantiene durante el seguimiento a largo plazo (menos del 30% de los pacientes requieren continuar con el diálisis a largo plazo). En comparación, los que requieren diálisis inmediata tienen la necesidad de diálisis de mantenimiento.^[1][7] 

Algunos hallados pueden indicar un mal pronóstico, por ejemplo exámenes de sangre que muestren niveles de creatinina mayores de 4 mg/dl, disminución de la frecuencia de la orina (oliguria), y una biopsia del riñón mostrando más de 50% de una alteración conocida como glomerulonefritis crecéntrica (en "media luna"). En estos casos, por lo general, los pacientes desarrollan insuficiencia renal terminal que requiere diálisis (un tratamiento para limpiar la sangre) a largo plazo y trasplante de riñón si el daño al riñón es severo. Además, el tratamiento con inmunosupresión resulta en un riesgo mayor a tener infecciones repetidas y graves.^[1]

El trasplante real se hace cuando los anticuerpos anti-GBM no se detectan más (exámenes negativos). Se recomienda esperar por lo menos 3 a 6 meses después de tener el primer examen negativo para evitar que la enfermedad vuelva (recorra).^[8] 

Las recaídas de la enfermedad son infrecuentes (alrededor de 2%), pero los datos no son suficientes para determinar con certeza la frecuencia con la que esto ocurre.^[1][7]

Hay una mayor chance de recurrencia si el paciente sigue fumando o tiene exposición a los hidrocarburos en su ocupación. Se recomienda que todos los pacientes con enfermedad anti-GBM se abstengan de fumar y, si es posible, cambien su ambiente.^[7]