Colestasis intrahepática del embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo se caracteriza por picazón que ocurre en el segundo o tercer trimestre del embarazo aunque, puede comenzar desde el primer trimestre. La picazón ocurre sin que haya una erupción de la piel y puede afectar a todas las áreas del cuerpo, pero en casi todos los casos comienza en las plantas de los pies y las palmas de las manos, y progresa hacia el tronco y la cara. La picazón, en general, empeora por la noche y puede ser tan grave que puede afectar la calidad de vida del paciente de forma muy seria. Puede haber diarrea con presencia de gorduras (esteatorrea) y deficiencia de la vitamina K que también puede ocurrir debido a la mala absorción de grasas. Si la deficiencia de vitamina K no es corregida puede haber sangramiento después del parto.^[2]

La colestasis intrahepática durante el embarazo puede ser causada por (mutaciones) en los genes ABCB11 o ABCB4 pero en la mayoría de los casos (75% de los casos) no se sabe la causa aunque se cree que haya factores genéticos y ambientales envueltos.

Las mutaciones en solo una copia del gen ABCB11 resultan en colestasis intrahepática del embarazo. Todas las personas tenemos dos copias de cada gen; una copia viene del padre y otra de la madre. El gen ABCB11 proporciona instrucciones para hacer una proteína llamada BESP. Esta proteína se encuentra en el hígado, y su principal función es mover las sales biliares (un componente de la bilis) fuera de las células del hígado, lo que es importante para la liberación normal de la bilis. Las mutaciones pueden ser de varios tipos. En muchos casos, las mujeres con colestasis intrahepática del embarazo tienen una variante común (polimorfismo) en el gen ABCB11 lo que resulta en que haya un cambio en un bloque de construcción de proteínas (aminoácido) en la proteína BESP. En concreto, el aminoácido valina se sustituye por el aminoácido alanina en la posición 444 de la proteína (escrito como V444A). Este cambio conduce a una reducción en la cantidad de proteína BSEP en las células hepáticas. En otros casos más raros, hay una mutación en una copia del gen ABCB11 que reduce más la cantidad o la función de la proteína BSEP, comparado con los casos en que se tienen los polimorfismos.^[1]

De todas formas, en las mujeres con cualquiera de esos tipos de cambios genéticos en el gen ABCB11, la secreción de la bilis en la mayoría de las veces todavía es suficiente. Sin embargo, durante el embarazo, los niveles de las hormonas estrógeno y progesterona se elevan y eso reduce aún más la función de BSEP, llevando a la colestasis intrahepática del embarazo.

Otra enfermedad, llamada colestasis intrahepática recurrente benigna tipo 2 es causada por mutaciones en las dos copias del gen ABCB11, que resultan en una reducción del 40 al 50 por ciento de transporte de sales biliares. Los episodios de colestasis aparecen durante infecciones virales, embarazo y con el uso de los contraceptivos orales. En ocasiones, las personas con colestasis intrahepática recurrente benigna tipo 2 más tarde han sido diagnosticados con una enfermedad más severa llamada colestasis familiar progresiva intrahepática tipo 2, cuando sus síntomas empeoran. En esta enfermedad hay también, una mutación en ambas copias del gen ABCB11, pero que lleva a una reducción del 70 %, lo que resulta en la total (o casí total) ausencia de transporte de sales biliares para fuera del hígado.^[3][4][5]

Las mutaciones en una sola copia del gen ABCB4 (o gen MDR3) también pueden llevar a colestasis intrahepática del embarazo. El gen ABCB4 proporciona instrucciones para hacer una proteína llamada ABCB4, que ayuda a mover ciertas grasas llamadas fosfolípidos que normalmente se unen a los ácidos biliares (otro componente de la bilis). Grandes cantidades de ácidos biliares pueden ser tóxicos cuando no están ligados a fosfolípidos. Una mutación en una copia del gen ABCB4 reduce ligeramente la producción de proteína ABCB4. En la mayoría de las veces, suficiente proteína está disponible para mover una cantidad adecuada de los fosfolípidos de las células del hígado para que se puedan unir a los ácidos biliares. Aunque el mecanismo no está claro, la función de la proteína ABCB4 restante parece estar deteriorada durante el embarazo, lo que puede reducir aún más el movimiento de los fosfolípidos en la bilis. La falta de fosfolípidos disponibles para unirse a los ácidos biliares conduce a una acumulación de ácidos biliares tóxicos que pueden perjudicar la función hepática, incluyendo la regulación del flujo biliar.^[1]

Hay otros tipos de colestasis causadas por mutaciones en el gen ABCB4. Mutaciones en las dos copias del gen ABCB4 causan una enfermedad llamada colestasis intrahepática progresiva tipo 3. Además, las mutaciones en el gen ABCB4  al reducir la concentración de fosfolípidos biliares, llevan a un mayor riesgo de tener cálculos de colesterol, microlitiasis, o lodos, (piedras en la vesícula biliar) un síndrome conocido como colestasis con mutación del gen ABCB4.^[5][6]

Todas estas mutaciones genéticas resultan en un aumento de la sensibilidad a los estrógenos. Por eso, la colestasis en las personas con estas mutaciones puede surgir con el uso de medicamentos anticonceptivos que contienen estrógenos.^[7] 

Otros factores de riesgo incluyen la raza de la mujer (La enfermedad es más común en algunos lugares del mundo, especialmente en Chile y en otros países de América del Sur, así como en el sur de Asia y en Escandinava), y embarazos múltiples. También se considera que la deficiencia de selenio y la elevación de 2 ácidos de la bilis (ácido taurocólico y taurodeoxicólico) pueden ser factores de riesgo. También se han notado variaciones estacionales y temporales, siendo más común durante el invierno.^[7]

La colestasis intrahepática del embarazo se sospecha durante el embarazo cuando la mujer tiene picazon después de 25 semanas de gestación sin tener ninguna erupción en la piel o una enfermedad hepática subyacente.

El diagnóstico se confirma, por lo general, con el hallazgo de ácidos biliares elevados en la sangre.^[1] Si hay otros casos de esta enfermedad en la familia o si otras personas ya se hicieron la prueba genética y encontraron que tienen mutaciones en los genes ABCB11 o ABCB4 se debe hacer el examen genético para saber si hay mutaciones en estos genes.^[1][7] 

Vea las listas de laboratorios que ofrecen el examen de genética para colestasis intrahepática del embarazo y las enfermedades similares ofrecida por Genetic Testing Registry. (Nota: La mayoría de las veces los laboratorios no aceptan contacto directo con los pacientes y sus familias solamente con un profesional de la salud. Un profesional de genética puede determinar si una prueba genética se recomienda.)

• Colestasis intrahepática recurrente benigna tipo 2 – causada por mutaciones en el gen ABCB11
• Colestasis intrahepática del embarazo causada por mutaciones en el gen ABCB11
• Colestasis intrahepática del embarazo causada por mutaciones en el gen ABCB4
• Colestasis intrahepática progresiva tipo 3

El tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo tiene como objetivo aliviar la picazón y prevenir complicaciones. Los medicamentos utilizados para aliviar la picazón pueden incluir ursodiol, que ayuda a disminuir el nivel de bilis en la sangre de la madre, alivia la picazón y disminuye las complicaciones para el bebé. Para evitar complicaciones en el embarazo, se recomienda un buen seguimiento del bebé. Incluso si las pruebas prenatales parecen normales, se puede recomendar la inducción del trabajo de parto prematuro.^[7]