Inmunodeficiencia combinada grave

La IDCG puede ser heredada en una forma recesiva ligada al cromosoma X o de forma autosómica recesiva, dependiendo de la causa genética. La IDCG ligada al cromosoma X se hereda en una forma recesiva ligada a X.^[1]

Los seres humanos tienen 23 pares de cromosomas y en cada cromosoma hay muchos genes, que tienen la información genética. Los genes, como los cromosomas, vienen en pares, un gen en cada par viene de la madre y el otro del padre. Uno de los pares de cromosomas es formado por los cromosomas sexuales (XX o XY)  y los otros 22 pares son llamados autosomas. Las mujeres tienen dos cromosomas X y los varones tienen un cromosoma X y un cromosoma Y.

En la herencia recesiva ligada al cromosoma X, en general, solamente los varones son afectados debido a que el gen anormal lo porta el cromosoma X, y los varones solamente tienen un cromosoma X. Las mujeres tienen un cromosoma X con el gen anormal y un cromosoma X con el gen normal, y por eso no son afectadas (son portadoras), ya que la mutación tendría que ocurrir en ambas copias del gen para causar la enfermedad. Los varones  afectados no transmiten la enfermedad a sus hijos varones (ya que ellos recibirán el cromosoma Y de sus padres) pero transmiten el cromosoma X con el gen anormal a sus hijas (que serán portadoras).

Los otros tipos menos comunes de IDCG tienen herencia autosómica recesiva.^[1] Estos tipos se deben a mutaciones en genes localizados en otros cromosomas (no en los cromosomas sexuales. Una enfermedad autosómica recesiva significa que para ser afectado una persona tiene que heredar dos copias anormales del gen. Tanto el padre como la madre tienen solamente una copia del gen anormal (son portadores) pero no son afectados por la enfermedad y normalmente no tienen señales o síntomas. Cuando los padres son portadores la chance de tener un hijo o hija afectado (a) con la enfermedad recesiva es de 25% en cada embarazo. Además, en  cada embarazo hay un 50% de chance de que el hijo o hija sean portadores también y un 25% de chance de que el hijo o hija no herede el gen anormal.

Se puede sospechar un diagnóstico de IDCG si el bebé presenta alguno de los siguientes síntomas de forma persistente en el primer año de vida:^[1][8459]

• Ocho o más infecciones del oído
• Dos o más casos de neumonía
• Infecciones que no se resuelven con tratamiento antibiótico durante dos o más meses
• No ganar peso ni crecer normalmente
• Infecciones que requieren tratamiento con antibióticos por vía intravenosa
• Infecciones más profundas, como neumonía que afecta a un pulmón entero o un absceso en el hígado
• Aftas persistentes en la boca o garganta
• Antecedentes familiares de deficiencia inmunológica o muertes infantiles debidas a infecciones

El diagnóstico puede ser confirmado por análisis de sangre. Los análisis de sangre muestran niveles bastante más bajos de lo normal de células T y de anticuerpos (inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM e IgE).^[1]

Debido a que hay otras condiciones que pueden resultar en valores disminuidos de los diferentes tipos de linfocitos, las pruebas más importantes para el diagnóstico son las que examinan la función de las células T que se hacen colocando los linfocitos en tubos de cultivo con sustancias que los estimulen a dividirse. Los linfocitos T normales reaccionan a estos estimulantes pero los linfocitos de pacientes con IDCG por lo general no reaccionan y no se dividen.^[3]

El diagnóstico de IDCG también se puede hacer antes de que nazca el bebé en los casos en que ya ha habido un bebé con esta enfermedad en la familia, y si el defecto del gen ha sido identificado. Si se ha hecho el análisis genético en el lactante previamente afectado, se puede determinar el diagnóstico durante los siguientes embarazos. Esto puede hacerse mediante pruebas moleculares de células de un muestreo de vellosidades coriónicas (CVS), que es una parte de la placenta, o de una amniocentesis, donde una pequeña cantidad de líquido amniótico (que contiene células fetales) se retira de la cavidad uterina.^[3]

El diagnóstico precoz, antes de que el niño haya desarrollado cualquier infección, es muy valioso ya que los trasplantes de médula ósea hechos en los primeros tres meses de vida tienen una tasa de éxito para curar la enfermedad del 94%. De hecho, la detección de recién nacidos para detectar IDCG poco después del nacimiento ha sido posible gracias a los recientes avances científicos. Aproximadamente la mitad de los bebés nacidos en los Estados Unidos son examinados para saber si tienen IDCG.^[3]

El tratamiento se puede hacer con reemplazo de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Aunque la IVIG no restaura la función de los linfocitos T defectuosos, reemplaza los anticuerpos faltantes que resultan del defecto de linfocitos B.^[4] 

El mejor tratamiento para la IDCG es la reconstitución inmune por medio de trasplante de médula ósea o por sangre del cordón. El trasplante de células madre de la médula ósea o del cordón para la IDCG se debe hacer en centros médicos que tengan experiencia con IDCG. En un trasplante de médula ósea las células madre de médula ósea o del cordón de un donador normal son dadas al paciente para reemplazar las células defectuosas del sistema inmune del paciente con IDCG, con células normales del sistema inmune del donador.^[1][4] Los trasplantes realizados en los primeros tres meses de vida tienen mayor chance de éxito.^[4] La enfermedad es considerada una emergencia pediátrica y debe ser abordada rápidamente. La inmunoglobulina intravenosa se da rápidamente, y la evaluación para el trasplante de la médula ósea se comienza lo más temprano posible.^[5] 

El donador ideal en estos casos, es un hermano o hermana normal compatible. En casos donde no es posible encontrar donadores compatibles se puede hacer con donadores relacionados (tales como la madre o el padre del paciente). Otro tipo de tratamiento que parece ser benéfico es la terapia génica en la que se insiere  el gen normal en los linfocitos defectuosos.^[4]

Otras medidas importantes para cualquier paciente con esta enfermedad incluyen el aislamiento para evitar la infección y la atención de la piel y la mucosa mientras el paciente está a la espera del trasplante de células madre.
  
En cualquier sospecha de infección (como cuando hay fiebre) los pacientes deben ser vistos por el médico de inmediato y se pueden dar antibióticos inclusive antes de tener el resultados de los exámenes de laboratorio (antibióticos empíricos) que funcionen para varias infecciones y prevenir que el paciente empeore.^[5]
  
En casos con sospecha de IDCG no se deben dar productos sanguíneos no irradiados o vacunas de virus vivos (especialmente vacunas para la poliomielitis o la tuberculosis) porque estos niños pueden desarrollar enfermedad a partir de las vacunas e incluso pueden morir después de la exposición a estas vacunas.^[5]

Los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, a través de la Biblioteca Nacional de Medicina, desarrollaron ClinicalTrials.gov para proveer información sobre las investigaciones clínicas a pacientes, a miembros de sus familias, y a los miembros del público. Vea los estudios relacionados con inmunodeficiencia combinada grave.