Acidemia metilmalónica

Los afectados con la acidemia metilmalónica aislada pueden presentar las siguientes señales y síntomas de acuerdo a forma de la enfermedad: ^[2][3][4]

• Forma Infantil (no responsiva a la vitamina B12 o subtipo enzimático mut⁰, cblB): Es el tipo más común de acidemia metilmalónica aislada. Se presenta durante la infancia. Los niños son normales al nacer, pero desarrollan rápidamente letargo, vómitos y deshidratación. A seguir, se hacen evidentes el aumento del hígado (hepatomegalia), hipotonía y encefalopatía. Los hallazgos de laboratorio muestran acidosis metabólica severa, cetosis y cetonuria, amonio en la sangre (hiperamonemia) y aumento de glicina en la sangre (hiperglicinemia). Puede haber sepsis neonatal.
  
  
• Forma parcialmente deficiente o sensible a la vitamina B12 (subtipo enzimático mut-, cblA , cblB, cblD variante 2): Esta es una forma intermediaria de MMA aislada que se presenta en los primeros meses o años de vida. Los niños afectados pueden presentar problemas de alimentación (normalmente anorexia y vómitos), hipotonía y atraso en el desarrollo. Algunos tienen aversión a proteínas y/o síntomas clínicos de vómitos y letargo después de la ingesta de proteínas. Estos niños están en riesgo de una descompensación metabólica por lo que es esencial que se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento lo más temprano posible. Menos comúnmente la enfermedad se presenta durante la primera infancia. Por lo general, no se sabe que la persona es afectada hasta que se presenta el primer episodio de vómitos, deshidratación, letargo o coma que se asocia a menudo con dificultad respiratoria, aumento del hígado (hepatomegalia) y convulsiones.
  
  
• Forma "benigna“ o forma del adulto de acidemia metilmalónica aislada: Las personas afectadas se han considerado como estables, pero pueden ser propensos a la descompensación metabólica aguda. La causa de este tipo de acidemia metilmalónica no ha sido plenamente establecida.
  
  
• Deficiencia de metilmalonil – CoA epimerase: Solamente se han descrito 6 casos de personas afectadas. Los síntomas incluyen dificultad para coordinar los movimientos y para hablar, hipotonía, parálisis parcial de las piernas, rigidez leve y convulsiones.

Las principales complicaciones secundarias incluyen: ^[3][4]

• Problemas de aprendizaje o incapacidad intelectual
• Retrasos en la marcha y habilidades motoras
• Movimientos anormales involuntarios (distonía y corea)
• Tono muscular rígido (espasticidad)
• Atraso de crecimiento
• Erupciones en la piel e infecciones
• Osteoporosis
• Agrandamiento del hígado
• Enfermedad renal o insuficiencia renal
• Pérdida de la visión debido a problemas con los nervios en el ojo

Sin tratamiento, se pueden producir daños cerebrales que pueden resultar en discapacidad intelectual y problemas con los movimientos involuntarios.  Algunos pacientes no tratados no sobreviven.

Un pequeño número de personas con MMA nunca muestra  síntomas. ^[3]

La acidemia metilmalónica aislada es causada por la deficiencia completa o parcial de la enzima metilmalonil-CoA mutasa (subtipo enzimático mut⁰ o subtipo enzimatico mut-, respectivamente), un defecto en el transporte o la síntesis de su cofactor, adenosil-cobalamina (cblA, cblB , o cblD variante de tipo 2), o la deficiencia de la enzima epimerasa metilmalonil-CoA.  Haga clic aquí para ver una imagen de la estructura química de la vitamina B12.  Haga clic aquí para ver una imagen de la absorción y transporte de la vitamina B12 en el organismo. ^[1][4]

Se recomiendan las siguientes conductas:

1. Evitar el ayuno prolongado: Los bebés y niños pequeños con MMA necesitan comer con frecuencia para evitar una crisis metabólica, generalmente cada cuatro a seis horas o en algunos casos, más frecuentemente; 

2. Exámenes de sangre y de orina frecuentes;  

3. Seguimiento de cetonas: A través de: 

• Análisis de orina periódicos para comprobar el nivel de cuerpos cetónicos se puede hacer en casa o en el consultorio del médico. Las cetonas son sustancias que se forman cuando la grasa se ​​descompone para producir energía. Esto sucede después de no comer por largos períodos de tiempo y durante los períodos de ejercicio intenso. Demasiados cuerpos cetónicos en la orina pueden indicar el inicio de una crisis metabólica.      
• Análisis de sangre: Análisis de sangre periódicos para medir el nivel de aminoácidos.

4. El médico debe ser consultado de inmediato en las siguientes situaciones, porque pueden ser el inicio de una crisis metabólica:

• Pérdida del apetito
• Vómitos
• Diarrea
• Infección o enfermedad
• Fiebre

Se recomienda que los afectados usen pulseras con un alerta médica y protocolos de tratamiento de emergencia detallados de fácil acceso. Los pacientes que padecen esta afección deben evitar contacto con las personas que estén enfermas. ^[1][2]

El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente después de realizarse el diagnóstico. Para el mejor manejo debe haber la participación de diversos profesionales incluyendo pediatras, un médico especializado en problemas metabólicos y un dietista con experiencia en enfermedades metabólicas. En cuanto más temprano se inicie el tratamiento mejor la evolución del paciente. ^[3]

Los siguientes son los tratamientos recomendados habitualmente para niños con acidemia metilmalónica: ^[3][4]

Medicación

• Inyecciones de vitamina B12: En la forma de hidroxocobalamina o cianocobalamina. Más del 90% de los niños con deficiencia CblA responden a las inyecciones de vitamina B12. Alrededor del 40% de los niños con deficiencia CblB son ayudados por este tratamiento. El tratamiento puede ser realizado por un periodo corto para determinar si es útil.
  
  
• L-carnitina: Los niños con MMA pueden beneficiarse al tomar L- carnitina. Esta es una sustancia segura y natural que ayuda al cuerpo a producir energía y que también ayuda a eliminar los residuos dañinos.
   
• Antibióticos tomados por vía oral pueden ayudar a disminuir la cantidad de ácido metilmalónico hecho en los intestinos.

• Los niños que tienen síntomas de una crisis metabólica deben ser tratados en el hospital. El tratamiento hospitalar de la crisis metabólica incluye bicarbonato por vía intravenosa para ayudar a reducir los niveles de acidez de la sangre y glucosa intravenosa para prevenir la descomposición de la proteína y la grasa almacenada en el cuerpo.

Dieta baja en proteínas, alimentos especiales  y fórmulas médicas

• Dieta baja en proteínas: Plan de alimentación bajo en aminoácidos y con cantidades limitadas de proteína. La mayoría de los alimentos en la dieta estará compuesta por carbohidratos (pan, cereales, pastas, frutas, vegetales, etc.). El dietista puede crear un plan de alimentación que contenga la cantidad adecuada de proteínas, nutrientes y energía, que puede ser mantenido por toda la vida.

• Fórmula médica y alimentos: La fórmula médica especial contiene la cantidad correcta de proteínas y nutrientes que se necesitan para el crecimiento y desarrollo normal. También existen alimentos especiales  como harinas especiales bajas en proteínas, pastas y arroz que se hacen especialmente para las personas con trastornos de los ácidos orgánicos.

 Colocación del tubo de gastrostomía según sea necesario.

 Trasplante de órganos: En algunos casos es necesario el trasplante de  hígado o de riñón, o ambos.

En la actualidad, la gestión de la dieta es la base del tratamiento para la mayoría de aminoacidopatías, como la acidemia metilmalónica. El tratamiento dietético tiene como objetivo evitar la acumulación de los sustratos y metabolitos asociados a niveles tóxicos, y restaurar las deficiencias de los productos enzimáticos. Esto se puede conseguir mediante la restricción de proteína natural en la dieta y sustitución de la proteína con todos los aminoácidos (excepto los aminoácidos anteriores al bloqueo metabólico) adicionándose aquel aminoácido que se ha convertido en esencial debido al defecto enzimático especifico. ^[5]

Clínicamente, la deficiencia de aminoácidos específicos pueden resultar en problemas en la piel pelo y uñas, crecimiento deficiente y retraso en el desarrollo. Bioquímicamente, tales deficiencias pueden ser detectadas mediante el estudio de las concentraciones de aminoácidos en el plasma.

Existe una gran variación en el manejo nutricional de los pacientes con acidemia metilmalónica y todavía no existen directrices claras. La terapia dietética convencional gira en torno a la limitación de la ingesta de aminoácidos precursores, particularmente isoleucina, valina, metionina y treonina y en la provisión de una dieta de alta energía para evitar el ayuno y el catabolismo. Algunas veces se han suministrado aminoácidos suplementarios (tales como alanina) y hormona de crecimiento para mejorar el crecimiento. ^[5]

Sin embargo, bajo este régimen de tratamiento, algunos pacientes sufren lesiones en la piel con graves complicaciones como acrodermatitis enteropática que, en algunos casos, puede resultar en sepsis y la muerte ^[5]. Especialmente, la deficiencia de isoleucina se ha asociado con estas lesiones de la piel. En el tratamiento dietético de los pacientes con MMA, las deficiencias de isoleucina y valina se observan con regularidad. Debido a esto, la suplementación con isoleucina (48-340 mg / día) y valina (68-170 mg / d) para prevenir deficiencias de aminoácidos esenciales y de las lesiones de la piel asociadas se ha convertido en práctica clínica habitual en algunos centros, sin que se hayan reportado efectos adversos. ^[5][6][7]

En un estudio con 29 pacientes en que fueron documentados los regímenes de tratamiento nutricional seguidos por diversos centros de tratamiento de esta condición, se identificaron 3 enfoques nutricionales principales: ^[5]
1. La restricción de proteína natural con el uso de alimentos médicos;
2. La restricción de proteínas naturales con la comida médica y suplementación adicional de isoleucina o valina; 3. El uso de la proteína natural por sí sola para necesidades dietéticas.

Es evidente que el uso de suplementos de valina e isoleucina en MMA es un área en la que se requiere más investigación clínica, sobre todo porque no se han realizado estudios para demostrar la eficacia de este enfoque. ^[5][6] Teóricamente, pueden producirse crisis metabólicas si los aminoácidos precursores están elevados. Por otro lado, puede ser que el temor de desarrollar las crisis metabólicas resulte en una restricción excesiva de estos aminoácidos que resulte en su deficiencia, como comentado anteriormente.

Después de la estabilización del paciente, la gestión nutricional es crítica. Esto normalmente incluye la institución de dieta baja en proteínas pero alta en calorías. Debe ser realizado un control estricto de los valores de proteínas de tal forma que se permita el crecimiento normal, evitando al mismo tiempo la carga de aminoácidos que llevarían a una peoría de la enfermedad. En algunos pacientes, que tienen tolerancia muy baja a los aminoácidos precursores de proteínas, como la isoleucina y valina, la dieta puede verse seriamente restringida, resultando en un estado de deficiencia nutricional y que requiere una vigilancia cuidadosa de las concentraciones de aminoácidos en plasma. Cuando el recién nascido está estable, puede ser colocado en una dieta que proporciona 1,5 g / kg / día de proteína entera y una fórmula que contiene pocos aminoácidos. Una fórmula sin proteínas, se administra a algunos individuos para proporcionar líquidos y calorías extra. A medida que el bebé crece, la carga total de proteína se reduce lentamente, con base en el crecimiento, la concentración de aminoácidos en plasma, y las concentraciones de ácido metilmalónico en la orina y el plasma. ^[3][4]